Akciğerin benign ve malign hastalıkları için uygulanan akciğer rezeksiyonlarında VATS yaygın bir tekniktir. Bu çalışmada Uniport ve Multiport VATS karşılaştırılmıştır.
Minimal invaziv göğüs cerrahisi teknikleri düşük mortalite ve daha hızlı iyileşme ile ilgilidir. VATS operasyonları arttıkça kullanılan port insizyonlarının sayısı ve genişliği azalmaktadır. Erken evre akciğer kanseri hastalarında VATS lobektomi güvenle uygulanabilen bir yöntemdir. Ayrıca VATS erken evre akciğer kanserli hastalarda pulmoner fonksiyonları daha az etkilemekte, daha kısa hastanede kalış süresi sağlamakta ve daha az morbiditeye neden olmaktadır. Dahası VATS açık torakotomiye nazaran benzer onkolojik sonuçlara neden olur. Akciğer kanserinde VATS kullanımı lobektomi yanında sublobar rezeksiyonları ve wedge rezeksiyonu da içermektedir.
VATS cerrahisinde insizyon sayısı yıllar geçtikçe 3-4 porttan tek porta düşüş göstermiştir. 2011 yılında Gonzales uniportal VATS sol alt lobektomi operasyonunu tanımlamıştır. Uniportal VATS yapılan hasta sayısı arttıkça postoperatif ağrı ve parestezinin azaldığı, postoperatif hasta tatmininin daha fazla arttığına ilişkin sonuçlarda ortaya çıkmaktadır.
Çalışma detayları
Bu çalışmada malign ve benign akciğer hastalıklarında Uniport ve Multiport VATS karşılaştırılmıştır. Çalışmaya ağustos 2010 – nisan 2016 yılları arasında cerrahi yapılan 206 hasta dahil edilmiştir. Hastalara EKG, SFT ve tomografi tetkikleri yapılmıştır. Malign hastalarda beyin MR’ı çekilmiş, metastaz açısından PET-CT çekilmiştir. Komorbidite, hastalığın evresi, ağrı, hastanede kalış süresi, perioperatif kan kaybı, postoperatif drenaj süresi ve miktarı, hava kaçağı, lenf nodu sayısı, komplikasyonlar ve açığa dönme parametreleri incelenmiştir.
Intraoperatif ve postoperatif ağrı tedavisi her iki grupta standart olarak yapılmış ve ağrı düzeyleri VAS skorlaması ile ölçülmüştür. Hastaların tümünde drenaj miktarı 100 cc/gün altına düştüğünde göğüs tüpleri çekilmiştir. Ateş görülmeyen hastalar klinik olarak normale döndüğünde taburcu edilmiştir. Tüm hastalarda operasyon genel anestezi altında ve çift lümenli entübasyon tüpüyle gerçekleştirilmiştir.
Hastalar lateral dekübit pozisyonda opere edilmiştir. Tri-portal VATS ameliyatında 1.5 cm.lik lateral 2 cm.lik posterior ve anterior kesiler kullanılmıştır. Biportal VATS ameliyatında 1,5-2 cm.lik kamera portu ve 5 cm.lik işlem portu açılmıştır. Uniportal VATS cerrahisi için 4-5 cm.lik tek kesi yapılmıştır. Torakoskopik cerrahi aletler her iki gruptada kullanılmış, bronş en son kesilmiştir. Toraks kavitesi içerisindeki spesmen endobag kullanılarak çıkartılmıştır. İstatistiksel analiz için “SPSS” programından faydalanılmıştır.
Sonuçlar
102 hastada yapılan incelemede hastaların büyük çoğunluğu triportal VATS ameliyatı olmuştur. İki hastada kanama, üç hastada ise yapışıklık nedeniyle hastalara ek port açılması gerekmiştir. 4 hastada açığa dönmek zorunda kalınmıştır. 91 hastada VATS ile lobektomi, 2 hastada pnömonektomi,9 hastada ise segmentektomi uygulanmıştır. Hastaların büyük çoğunluğunda operasyon malignite nedeniyle yapılmıştır.
Göğüs tüpü drenaj süresi, ağrı, hastanede kalış süresi, perioperatif kan kaybı, postoperatif drenaj miktarı, lenf nodu sayısı ve komplikasyonlar açısından uniportal ve muliportal VATS teknikleri açısından anlamlı bir fark yoktur. Ayrıca her iki grup arasında cerrahi mortalite açısından da fark saptanmamıştır. Operasyon süresi ise multiport VATS yapılan grupta daha kısadır.
Tartışma
Her ne kadar literatürde uniportal VATS lobektominin güvenli ve uygulanabilir bir yöntem olduğu bildirilse de hasta için seçilecek cerrahi yöntem henüz net değildir. Literatürde uniport ve Multiport VATS tekniklerini karşılaştıran çalışmalar vardır. Ancak bunlardan sadece biri randomize kontrollü çalışmadır. Bu konuda literatürde bazı sistemik review’ler ve meta-analiz çalışmaları da bulunmaktadır.
7 çalışmayı içeren bir meta-analizde 1314 hasta incelenmiş ve operasyon sürelerinde fark saptanmamıştır. Göğüs tüpünden drenaj ve kan kaybı da benzer oranlardadır. Bun karşın postoperatif hastanede kalış süresi uniportal VATS grubunda daha azdır. Overall komplikasyon oranları da bu grupta daha az izlenmiştir. Ancak uzamış hava kaçağı, pnömoni, atelektazi ve aritmi gibi sık görülen komplikasyonlar açısından anlamlı bir fark yoktur.
Çalışmamızda lenf nodu sayısı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Mu arkadaşları yaptıkları çalışmada açığa dönme oranını %3.4 bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda overall komplikasyon oranımız %3.9’dur. Meta-analiz yapılan 6 çalışmada postoperatif ağrı açısından uniportal VATS grubunda daha düşük ağrı skorları gözlenmiştir. Ancak bizim çalışmamızda uniportal ve multiportal VATS grubunda ağrı açısından anlamlı bir fark yoktu. Benzer şekilde klinik gözlemler arasında da fark saptanmadı.
Çalışmada hasta sayısının nispeten az olması ve tek merkezli olması temel kısıtlılıktır. Dolayısı ile bu çalışmanın jeneralizasyonu tartışmalıdır. Ayrıca çalışmamız uzun dönem sağkalım hakkında bilgi vermemektedir. Dolayısı ile bu çalışma daha geniş hasta serileri üzerinde ve çok merkezli olarak tekrarlanmalıdır.
Uniportal VATS klasik multiport VATS tekniği kadar etkili ve güvenli bir yöntemdir. Çalışmamızda anlamlı saptanan tek fark operasyon sürelerine ilişkindir. Dolayısı ile hastalarda hangi tekniğin seçileceği halen kesinlik kazanmış değildir ve çok merkezli, randomize kontrollü, uzun dönem sonuçları da içeren çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
