Göğüs cerrahisi ameliyatlarında ameliyata özgü kesi çeşitleri ve insizyonlar kullanılır. Insizyon türlerinin bilinmesi opere edilen hastaların ameliyatları hakkında bilgi verir. Göğüs cerrahisinde en sık kullanılan insizyon çeşidi ise posterolateral torakotomi insizyonudur. Göğüs cerrahisinde insizyonlar ayrıca doğru ve güvenilir dökümantasyon açısından da önemlidir.
Göğüs cerrahisi pratiğinde temel olarak iki terim karşımıza çıkmaktadır. Torakotomi terimi göğüs duvarının kesilerek toraks kavitesinin izlenmesi ve toraks boşluğu içerisindeki yapılara müdahale edilmesini ifade eder. Torakostomi ise daha küçük bir kesi ile toraks içerisindeki yapıların ve organların (günümüzde) kamera aracılığı ile gözlenmesine verilen isimdir. Göğüs cerrahisi pratiğinde en sık kullanılan ameliyat türü torakotomi ve torakostomidir.
Bunlarda ilginizi çekebilir
Posterolateral torakotomi
Posterolateral torakotomi insizyonu göğüs cerrahisi pratiğinde en sık kullanılan insizyon çeşitidir. Akciğer patolojilerinde ve posterior mediastinal lezyonlarda sıklıkla 5. interkostal aralıktan yapılır. Posterolateral torakotomi özofagus ve diyafram patolojilerinde daha alt seviyelerden, toraks içi trakea patolojilerinde ise daha üst seviyelerden de yapılabilmektedir.
Posterolateral torakotomi ameliyatlarında hasta lateral dekübit pozisyonda yatar. Göğüs altına kaburga açıklığını sağlamak amacıyla destek konur ve toraks yükseltilir. Koltukaltı desteği brakial pleksus basısını önlemek açısından faydalıdır. Kollar fleksiyonda, üstteki bacak tam ekstansiyonda alttaki bacak ise yarı fleksiyonda tutulur. Diz desteği peroneal sinirin zedelenmemesi için sıklıkla uygulanır. Sternum ve kalça stabilatörleri ile hasta desteklenir.
Posterolateral torakotomi kesisi meme başının 4-5 cm aşağıdasından başlar ve skapulanın 2 cm altına kadar uzanır. Göğüs cerrahisi ameliyatlarında sıkça kullanılan bu kesi göğüs yan duvarında S şeklinde bir iz bırakır. Kesi esnasında latismus dorsi kası kesilir, serratus anterior kası fasyadan ayrılır. İkinci kot palpe edilerek kot sayımı yapılır. Ameliyatın türü ve operasyon sahasına göre değişmekle birlikte sıklıkla 5. interkostal aralıktan toraksa girilir ve ekartör yerleştirilir. Posterior torakotomi ameliyatının en sık kompliaksyonu toraks ekartörü açılırken gerçekleşen kot kırığıdır. Oluşan kot fraktürü postoperatif inatçı ağrılara neden olabilir. Uygun hastalarda kotların kostotom ile kesilmesi kot fraktürünü ve interkostal gerilimi önleyeceğinden dolayı ağrıyı azaltır. Her operasyonda olduğu gibi posterolateral torakotomi operasyonlarında da kanama görülebilir.
Torakotomi ağrısı göğüs cerrahisinde ki insizyonlar dan sonra sıklıkla karşılaşılan bir komplikasyondur. Ekartör yerleştirilmesi ve kotların basısına bağlı olarak gelişir. Erken dönemde gelişen kas ve yumuşak doku travmasına bağlı ağrılarda non steroid anti inflamatuar ilaçlar ve narkotik analjezikler etkilir. İnterkostal sinirdeki basıya bağlı gelişen nöropatik ağrı uzun süre devam edebilir. Nöropatik ağrı tedavisinde karbameapin ve gabapentin gibi ilaçlar etkilidir. Göğüs duvarı stabilizasyon bozukluğu özellikle kot rezeksiyonu ve göğüs duvarı rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda görülebilir.
Aksiller torakotomi
Toplumda sık görülen akciğer sönmesi, pnömotoraks hastalığının nedenleri arasında akciğer apeksinde bulunan bül ve blebler önemlidir. Spontan pnömotoraks cerrahisinde apikal bölgedeki bül ve bleplerin eksiyonu için sıklıkla aksiller torakotomi yaklaşımı uygulanır. Aksiller torakotomi kesisi ayrıca torasik outlet patolojilerinde ve hiperhidroz gibi hastalıklarda üst torasik sempatik sinir blokajları için de kullanılmaktadır. Posterolateral torakotomiye nazaran daha az invaziv olan aksiller torakotomi kesisi günümüzde yerini VATS yaklaşımına bırakmıştır.
Aksiller torakotomide hasta pozisyonu posterolateral torakotomi ile aynıdır. Hasta lateral dekübit pozisyonda yatar, omuz ve kollar 90 derece fleksiyondadır. Cilt aksiller kılların bittiği çizgiden vertikal veya horizontal olarak kesilir. Arkada latismus dorsi, önde ise serratus anterior ayrılır. Aksiller torakotomide daha az kas kesilmesi gerçekleştiğinden dolayı daha az kanama ve daha az ağrı görülür. Ayrıca aksiller torakotomi daha küçük bir kesi olduğundan dolayı kozmetik sonuçlarda daha iyidir. Ayrıca aksiller torakotominin açılıp kapanma süresi daha kısa ve iyileşme süreci daha hızlıdır. Ancak aksiller torakotomi insizyonunda görüş alanının sınırlı olması ve pozisyonunun üstte kalması nedeniyle pek çok lezyona ulaşmada zorluğa neden olur. Brakial pleksus zedelenmesi ve nervus torasikus longus zedelenmesi aksiller torakotomide görülebilen komplikasyonlardır.
Anterior torakotomi
Anterior torakotomi kas koruyucu göğüs cerrahisi insizyonlarından birisidir. Anterior torakotomi insizyonları daha hızlı açılıp kapatılır ve daha az ağrıya neden olur. Ayrıca anterior torakotomi operasyonlarında pulmoner fonksiyonlar daha az etkilenmektedir. Anterior torakotomi kesisi açık akciğer biyopsilerinde, acil torakotomi operasyonlarında ve bazı kardiyak minimal invaziv girişimlerde kullanılır.
Anterior torakotomi operasyonlarında hasta supin pozisyonda uzanır ve anterior aksiller hattan sternuma doğru yaklaşık 4-5 cm.lik bir kesi yapılır. 4 veya 5. interkostal aralıktan toraks kafesine girilir. Anterior torakotomi operasyonları minivam invazivdir. Daha az kas kesisine neden olduğundan dolayı postoperatif ağrıda daha az görülür.
Anterior mediastinotomi
Akciğer kanseri hastalarında mediastinal evre hastalığın tedavi seçiminin yapılmasında ve sağkalım konusunda son derece önemlidir. Hastalığın evresinin belirlenmesinde paraortik lenf nodları önemli bir yer tutar. Göğüs cerrahisinde kullanılan insizyonlar dan bazıları mediastinal evreleme için kullanılmaktadır. Ekstended mediastinoskopi olarakta bilinen paraaortik lenf nodlarının örneklenmesinde, santral tümörlerin perikard invazyonunun belirlenmesinde ve anterior mediastinal patolojilerden biyopsi alınması gereken durumlarda anterior mediastinotomi tercih edilen bir girişimdir. Anterior mediastinotomi insizyonu chamberlain prosedürü olarak ta adlandırılmaktadır.
Anterior mediastinotomi, anterior torakotomiye benzer şekilde sol taraftan yapılır. Yeterli cerrahi alan sağlamak açısında işlem esnasında sıklıkla 3. kaburga çıkartılır. Anterior mediastinotomide en sık görülen komplikasyonlar internal mammarian arter ve venin yırtılmasına veya interkostal arterlerin zedelenmesine bağlı görülen kanamadır. Normal şartlarda anterior mediastinotomide paryetal plevra açılmaz ve göğüs tüpü konulması gerekmez. Ancak ameliyat sırasında plevranın yırtılmasına bağlı olarak pnömotoraks gelişebilir.
Median sternotomi
Göğüs cerrahisinde kullanılan insizyonlar dan bir diğeri Median sternotomi sternumun parsiyel ve tamamen kesildiği büyük çaplı ameliyatlardan birisidir. En sık açık cerrahi ameliyatlarında kullanılan median sternotomi kesisi anterior mediastinal patolojilerde ve planjon guatrda tercih edilebilir. Hastanın supin pozisyonda sırtüstü yattığı bu ameliyatta sternum lebschke bıçağı ile veya elektrikli testere ile kesilir. Operasyon sonunda sternum çelik tel dikişler kullanılarak birleştirilir.
Median sternotomide sternum kemiği tam ortadan kesilmelidir. Asimetrik kesiler komplikasyona neden olur. innominate ven ve arter hasarı, ekartasyon sırasında kot fraktürü, eksplorasyon esnasında plevra yapraklarının açılarak pnömotoraks gelişmesi intraoperatif olarak görülen komplikasyonlardandır. Postoperatif dönemde özellikle yaşlı ve osteopenik hastalarda yara iyileşmesinde bozukluk ve sternal ayrışma (dehisens) görülebilir. Göğüs kafesinin açıldığı sternotomi ameliyatlarının en önemli ve en ciddi komplikasyonu mediastinit enfeksiyonlarıdır. Mediastenin iltihabı ölümcül sonuçlara yol açabilir. Brakial pleksus hasarı ve retrosternal hematomda görülebilecek komplikasyonlardandır.
Trans-sternal bilateral torakotomi
Clamshell operasyonu olarakta bilinen transsternal bilateral torakotomi operasyonu göğüs cerrahisindeki en büyük kesilerdendir. Eskiden açık kalp cerrahisinde kullanılan bu insizyon çeşidi günümüzde bilateral akciğer transplantasyonlarında kullanılmaktadır. Her iki hemitoraksa ve hiler bölgeye müdahale imkanı veren transsternal torakotomi ağır travmalı hastalarda da bilateral müdahaleye olanak sağlar.
Supin pozisyonda sternumun transvers olarak kesilmesi ile gerçekleştirilen transsternal torakotomi kesisinde toraks sıklıkla 4. interkostal aralıktan açılır. Göğüs cerrahisinin en büyük kesisi olan transsternal torakotomi oldukça ağrılı ve kanamalıbir kesi çeşitidir. Akciğerin solunum rezervini azaltır ve ekstübasyonu geciktirir. Yara yeri enfeksiyonu ve sternal instabilite gibi komplikasyonlarda görülebilir.
Torakoabdominal kesi
Torakoabdominal kesi hem toraksı hem de batını ilgilendiren patolojilerin cerrahi tedavisinde kullanılan bir insizyon çeşitidir. Beraberinde diyaframında kesilmesi torakofrenoabdominal kesi olarak adlandırılır. Plevra ve periton boşluğunu ilgilendiren, üst abdominal eksplorasyonun veya özofagusun da değerlendirilmesi gereken durumlarda sıklıkla kullanılır. En sık sol taraftan uygulanan torako-abdominal keside kesinin boyutu ilgili cerrahi yönteme göre değişir. Bazı durumlarda kesi göbek üstü median laparotomi ile tamamlanabilir.
Büyük kesi çeşitlerinden olan torako-abdominal keside ağrı ve kanama sık görülen komplikasyonlardandır. Ameliyat sonrası ağrı şiddetli olup epidural analjezi gerekebilir. Ara yeri enfeksiyonu ve alt lob pnömonisi gelişebilir. Postoperatif dönemde solunum rezevinde oluşan düşüş ekstübasyon sürecini geciktirebilir.
Diğerleri
Torakotomi ve torakostomi her ne kadar pek çok göğüs cerrahisi ameliyatını tanımlasa da bu kesilerin özelleşmiş alt isimleri mevcuttur. Her bir yaklaşımın kendine özgü avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Posterolateral torakotomi, aksiller torakotomi, anterior torakostomi gibi pek çok torakotomi türü günümüzde yerini “VATS – video asiste torasik cerrahi” veya robotik cerrahi gibi torakoskopik yöntemlere bırakmıştır. Mediastinoskopi yöntemi ise anterior mediastenin değerlendirilmesinde kullanılan ve göğüs cerrahisi alanında yer alan bir diğer yöntemdir.
