Malign plevral efüzyon göğüs cerrahisi pratiğinde en sık karşılaşılan durumlardan biridir. Sadece akciğer kanseri olan hastalarda değil, özellikle meme kanseri gibi akciğer dışı malignitesi olan hastalarda da malign efüzyon tedavi gerektiren ve hastayı solunum sıkıntısına sokan ciddi bir rahatsızlıktır. Malign plevral efüzyonun tanısı, değerlendirilmesi ve tedavisi için BTS – British Thoracic Society 2010 yılında bir “guideline” çıkartmıştır.
Plevral sıvıda malign hücre tespit edilmesi veya tümörün paryetal plevraya yayılması beklenen yaşam süresinde azalma ve kötü prognoz ile ilişkilidir. Malign efüzyonu olan hastalarda en kısa yaşam süresi akciğer kanseri hastalarında görülmektedir. Over kanserine bağlı gelişen plevral sıvıda ise daha uzun yaşam süresi görülür. Plevra metastazı yapan tümörler sıklıkla erkeklerde akciğer kanseri, kadınlarda ise meme kanseridir. Plevral sıvıdan alınan örneklerde plevral sıvının karakteristik özellikleri ile sağkalım arasında ilişki saptanmamıştır. Ancak plevral sıvısı olan hastalarda performans statüsünün (karnofski indeksi) sağkalım ile daha fazla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Malign plevral efüzyon olgularının büyük çoğunluğu semptomatiktir. En sık görülen şikayet nefes darlığı olmakla birlikte %25 hastada herhangi bir şikayet olmayabilir. Masif plevral efüzyonda akciğer grafisinde bir tarafı tamamen ya da tama yakın dolduran opasite gözlenir. Masif plevral efüzyon genellikle semptomatiktir ve dispneye yol açar. Masif plevral efüzyonda sıklıkla altta yatan bir malignite sözkonusudur.
Malign plevral efüzyon tedavisinde hastanın semptomları, performans durumu, primer tümörün tipi, sıvı drenajından sonra akciğerin ekspanse olup olmadığı ve sistemik tedaviye yanıt alınıp alınmadığı önemlidir. Malign plevral efüzyonlarda; efüzyona yönelik tedavide amaç efüzyonun tam olarak drene edilmesi ile birlikte tekrar efüzyon oluşumunun önlenmesidir. Efüzyon birikimini önlemek amacıyla plevra yaprakları sklerozan madde ile yapıştırılabilir. Malign plevral efüzyonun miktarına bağlı olarak hastalar gözlenebilir veya boşaltıcı torasentez uygulanabilir. Çok fazla miktarda plevral efüzyonu olan hastalarda göğüs tüpü takılması gerekebilir. Tekrarlayan ve sebat eden plevral efüzyonlu hastalarda kalıcı toraks kataterleri ve plöreken diğer seçenekler arasındadır.
Tedavi seçenekleri
Eğer primer kanser bilinmiyorsa ve hasta asemptomatikse hafif düzeydeki plevral sıvı birimlerinde gözlem iyi bir seçenektir. Bu hastalarda yapılacak torasentez girişimleri plevral yapışıklık oluşturarak daha sonrasında yapılacak olan cerrahi girişimlerde zorluğa neden olabilir.
Terapötik plevral aspirasyon ise enjektör yardımıyla akciğerdeki sıvının boşaltılması işlemidir. Performansı kötü, beklenen yaşam süresi düşük, düşkün hastalarda minimal invaziv bir yöntem olarak uygulanabilir. Plevral sıvının enjektör ile boşaltılması hastaların semptomlarında iyileşmeyi sağlar ve hastanede yatış süresini azaltır. Sadece aspirasyon yapılan malign hastalarda sıklıkla nüks gelişmektedir. Tek seferde re-ekspansiyon pulmoner ödemi riski nedeniyle 1.5 litreden fazla sıvı boşaltılması önerilmez. Hastalarda öksürük veya göğüs ağrısı başladığında sıvı drenajı kesilmelidir.
Plöredez
Interkostal drenaj ve plöredez malign plevral efüzyonlu hastalarda uygulanabilecek diğer bir seçenektir. Plöredez plevral sıvının oluşumunu önler. Hastada tuzak akciğer yoksa ve akciğer ekspansiyonu sağlanmışsa plöredez yapılmalıdır. Akciğere verilen sklerozan maddenin diffüz inflamasyona yol açması, koagülasyon sisteminin lokal olarak aktivasyonu ve fibrin depozitlerin oluşması plevral zarların birbirine yapışmasını sağlar. Fibrinolitik aktivitede artış plöredezi olumsuz etkiler. Kortikosteroid ve non-steroid anti inflamatuar ilaçların yoğun olarak kullanılmasının plöredezi engellediği öne sürülmektedir.
Plevral efüzyon drenajı için en küçük çaptaki göğüs tüpleri tercih edilmelidir. 10-14 F çapındaki toraks tüpleri hem efektif drenaj sağlamakta hem de plöredeze olanak sağlamaktadır. Pek çok plöredez ajanı hastada ağrı hissi uyandıracağından dolayı işlem öncesinde veya işlem sırasında premedikasyon önemlidir. Lidokain plöredez yapılacak hastalarda ağrı kontrolü için önerilmektedir. Non-torakoskopik plöredez işlemleri için premedikasyonu öneren çalışma yoktur.
Plevral efüzyonlu hastalarda akciğerdeki sıvı boşaltılırken günlük 1.5 litreyi geçememeye ve öksürük, göğüs ağrısı durumunda işlemi durdurmaya özen gösterilmelidir. Büyük miktarda plevral sıvının hızlı boşaltılması re-ekspansiyon ödemine neden olabilir. Bu durumda hipoksik akciğerde reperfüzyon hasarı, artmış kapiller permeabilite ve lokal nötrofil kemotaktik faktörlerin ve interlökinlerin olumsuz etkisi gözlenir.
Başarılı bir plöredez için viseral plevra ve paryetal plevra yapraklarının birbirine yaklaşması şarttır. Ancak plevral yaprakların birbirine tam olarak yapışmadığı parsiyel ekspansiyonda da plöredez denenmelidir. Tuzak akciğer, loküle plevral efüzyon varlığında proksimal hava yolu obstrüksiyonu ve persistan hava kaçağı olan hastalarda akciğerler reekspanse olamaz ve plöredez işlemi başarılı sonuç vermez. Bu tür durumlarda kalıcı göğüs katateri düşünülmelidir.
Plöredezin zamanlaması işlemin başarı şansını arttırır. Hastalarda göğüs tüpü drenajı 150 cc gün altına düştüğünde plöredez düşünülmelidir. Plöredez işlemi radyolojik olarak akciğer ekspansiyonu görüldüğünde de drenajdan bağımsız olarak denenebilir. Plöredez sırasında negatif basınçlı suction yapılması gereksizdir.
Sklerozan ajanlar
Göğüs cerrahisinde en sık kullanılan plöredez ajanı talk pudrasıdır. Sulandırılmış olarak kullanılabileceği gibi atomizer aracılığı ile toz şeklinde de kullanılabilir. Plöretik yan ağrısı ve ateş talk plöredez yapılan hastaların çoğunda görülür. Nadirende olsa hastalarda ARDS gelişebilir. Talk pudrası vücutta sistemik olarak dağılır. Hayvan deneylerinde plöredez amacıyla toraks içerisine talk verilenlerde akciğer, kalp, böbrek, dalak gibi organlarda talk tespit edilmiştir. Talk pudrası granüle formda olmalı ve asbestsiz olmalıdır. Bleomisin plöredez amacıyla kullanılabilecek diğer bir antineoplastik ajandır. Hastalarda ateş, öksürük ve göğüs ağrısı sıklıkla görülür. Ancak en önemli yan etki sistemik dağılımın olmasıdır. Bleomisin talk plöredezise iyi bir alternatiftir ancak oldukça pahalı bir yöntemdir.
Plöredez yapılan hastalarda rotasyon hareketinin yapılması gereksizdir. Yapılan radyoizotop çalışmalarında göğüs tüpü içerisinden verilen tetrasiklinin saniyeler içerisinde dağıldığı gözlenmiştir. Ayrıca talk üzerinde yapılan çalışmalar toraks tüpü içerisinden verilen talkın dağılımının pozisyon ile değişmediğini göstermektedir.
Toraks tüpünün sonlandırılması
Plöredez yapılan hastalardan başarısızlık için güvenli bir kriter bulunmamaktadır. Ancak akciğerin ekspanse olmaması ve plevral sıvı birikiminin devamı plöredez başarısızlığının göstergesidir. 24-48 saat içerisinde aşırı drenaj olmayan ve drenaj miktarı 250 cc altına düşen hastalarda göğüs tüpü çekilebilir. Göğüs tüpü girişimleri mezotelyal tümörlerde malign ekime neden olur. Katater traktı üzerinde %40 tümör ekimi saptanmıştır ve profilaktik radyoterapi önerilir. Ancak mezotelyal orijinli kanserler dışındaki malign efüzyon durumlarında göğüs tüpü katateri etrafında malign ekilim nadirdir. Bu nedenle mezotelyoma dışı kanserlerde profilaktik radyoterapi önerilmez. En sık trakt yayılımı torakotomi ve torakostomi esnasında görülür. Göğüs tüpü traktına tümör yayılımı %9 oranındadır.
Basit drenaja dirençli multi-loküle plevral efüzyonlu hastalarda lokülasyonların açılması için fibrinolitik tedavi verilebilir. Bu amaçla kullanılan streptokinaz iyi tolere edilebilen yan etkisi az bir ajandır.
Performans statüsü iyi olan ve ameliyatı kaldırabilecek hastalarda genel anestezi altında yapılacak torakoskopik girişimler hem tanıda hem de tedavide faydalıdır. Torakoskopi malign plevral efüzyonlu hastalarda güvenli ve iyi tolere edilebilen efektif bir işlemdir. Re-ekspansiyon pulmoner ödemi ve ARDS torakoskopi sırasında da gelişebilir. Plörektomi malign plevral efüzyonlu hastalarda cerrahi tedavi seçeneklerinden biridir. Her ne kadar mezotelyomada uygulansa da diğer kanser türlerinde yüksek morbiditesi nedeniyle rutin kullanımını öneren yeterli düzeyde kanıt yoktur.
