Primer palmar hiperhidrozis bölgesel el terlemesi ile sebat eden bir hastalıktır. Aşırı terleme rahatsızlığı olan hastaların %25’inde ellerde, %20’sinde ise el bileklerinde terleme görülür. Vakaların %45’inde ise ayak terlemesi eşlik eder.
Primer hiperhidrozis aşırı terleme hastalığıdır. Çoğunlukla ellerde görülen primer hiperhidrozis üst ekstremite, aksilla ve yüz bölgesinde aşırı terleme ile ilişkilidir. Hastalarda en çok el terlemesi şeklinde olur, el ve bileklerin her ikisinde de aşırı terleme neredeyse hastaların yarısından fazlasında vardır. Bölgesel hiperhidrozis ayak terlemesi şeklinde de görülebilir.
Bunlarda ilginizi çekebilir
Otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilen el ve ayak terlemesinde terleme derecesi değişkendir. Hafif bir ıslaklık şeklinde olabileceği gibi su damlayacak şekilde terleme görülebilir.Stres ve anksiyete durumunda daha fazla ortaya çıkan el ve ayak terlemesi hastalarda psikolojik strese ve sosyal hayatta uyum zorluğuna yol açar.
Primer palmar hiperhidrozis hastalarında konservatif tedavi yöntemleri kullanılabilir. Ancak konservatif yöntemler sıklıkla geçicidir ve tekrarlayan girişimler gerektirir. Ellerde aşırı terleme şikayeti olan hastalarda önerilen bir diğer yöntem üst torakal sempatik zincirin kesilmesidir. Torakoskopik olarak kapalı ameliyatla yapılan sempatik sinir blokajı el terlemesinde güvenilir bir yöntemdir. Pek çok cerrah tarafından palmar hiperhidroziste kesin tedavi yöntemi olarak benimsenmiştir.
Sempatik zincirin kapalı ameliyatla bloke edilmesi amacıyla pek çok minimal invaziv yöntem belirtilmiş ve araştırılmıştır. El terlemesi nedeniyle ameliyat olacak olan hastaların şikayetleri, komplikasyon ve re-operasyon sıklıkları tanımlanmıştır. Ancak literatürde palmar hiperhidrozis için seçilecek anestezi türüne daha az vurgu yapılmıştır.
Uyanık bilateral VATS sempatektomi ameliyatı lokal hiperhidroziste genel anestezi risklerini azaltmak amacıyla lokal anestezi altında uygulanabilir. Bu nedenle günübirlik hiperhirozis tedavisinde uygulanabilecek bir yaklaşımdır. Amacımız uyanık, lokal anestezi altında, tek aşamada yapılan, bilateral VATS sempatektomi ameliyatının erken ve geç dönem sonuçlarını ortaya koymaktır.
Çalışma yöntemi
Bu amaçla kasım 2001 mart 2004 tarihleri arasında aynı cerrahi ekip tarafından opere edilen ardışık 45 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan hastalar daha önce akciğer ameliyatı geçirmemiş ciddi hiperhidroz hastaları idi.
Primer palmar hiperhidrozis şikayeti olan 26 hasta daha öncesinde medikal tedavi almıştı. Hiperhidroz ameliyatından sonra gelişebilecek komplikasyonlar açısından hastalardan aydınlatılmış onam alındı. Aşırı terleme şikayeti olan hastalara ameliyatın genel anestezi veya lokal anestezi ile yapılması seçeneği sunuldu. Genel anestezi ve uyanık VATS yapılan hastaların demografik özellikleri ve solunum fonksiyonları homojendi.
Tüm hiperhidroz hastaları semi-prone, hafif trendelenburg pozisyonunda, ipsilateral kol abdüksiyonda opere edildi. Genel anestezi olanlara çift lümenli tüple tek akciğer ventilasyonu yapıldı. Lokal anestezi olanlara interkostal blok uygulandı. Lokal anestezi ile terleme ameliyatı olan hastalarda spontan solunum ile ameliyat edildi, ve gerektiğinde yüz maskesi takıldı. Tüm hastalarda 2 tane torakoskopi portu kullanıldı. Tüm hastalarda bilateral torakal sempatektomi ameliyatına sağ taraftan başlandı.
Torakal sempatektomi ameliyatında paryetal plevra açıldı. T2-T3 seviyesinde sempatik zincir koter ile kesildi. T2 makasla, T3 koter ile kesildi. T2-T3 arasında bulunan “Kuntz siniri” koterle ablasyon yapıldı. Ameliyat sonunda akciğerin şiştiği görülerek 10f toraks dreni yerleştirildi. Toraks içerisine yerleştirilen dren ameliyat sonunda çekildi ve göğüs tüpü takılmadı. Hastalar ameliyattan sonra 1 saat ayılma bölümünde, daha sonra ise serviste takip edildi. Akciğer grafisi kontrolünün ardından aynı gün taburcu edildi.
Tüm hastalara operasyondan hemen önce ve ameliyattan 6 ay sonra SF-36 testi, Nottingham sağlık profili anketi ve VATS sempatektomi ameliyatından memnuniyet durumunu inceleyen bir anket yaptırıldı.
Sonuç
Operatif mortalite saptanmadı. Ameliyat süresi lokal anestezi ile yapılan grupta fazlaydı. Plevral efüzyon yada kanama nedeniyle açık operasyona dönüş gerekmedi. 8 hastada ince yapışıklıklar vardı ve akciğerdeki bu yapışıklıklar koter ile düşüldü. El ısısında artış her iki grupta da anlamlı idi. Lokal anestezi yapılan grupta hemodinami ve gaz değişimi korundu, ağrı kontrolü gerekmedi. El terlemesi için ameliyat olan her iki grupta da erken dönemde hasta memnuniyeti mükemmeldi.
Lokal anestezi ile ameliyat edilen hiperhidroz hastaları aynı gün, genel anestezi ile opere edilenler ortalama bir gün sonra taburcu edildi. Hastaların ortalama takip süresi 7.16 aydı. Her iki grupta da yaşam kalitesi artmıştı ve gruplar arasında QOL açısından anlamlı fark yoktu. Hasta memnuniyeti lokal anestezi ile hiperhidroz ameliyatı olanlarda yüksekti.
4 hastada postoperatif dönemde interkostal ağrı gözlendi. Ortalama 9 gün sonra ağrı geçti. Ameliyattan sonra terleme artışı 8 hastada görüldü ve 4 aydan kısa sürede geçti. 2 hastada 6 ayda düzelen ciddi terleme artışı izlendi. Uzun dönemde palmar hiperhidrozis nüksü görülmedi. Maliyet analizi yapıldığında lokal anestezi ile VATS hiperhidrozis ameliyatının daha ucuz olduğu görüldü.
Tartışma
Primer palmar hiperhidrozis hastalarında torakoskopik yöntemler hiperhidrozis cerrahisinde kabul edilen yöntemdir. Cerrahi prosedür değişmekle birlikte horner sendromu ve “kompansatuar terleme” riski nedeniyle T2-T3 ganglionda sınırlı rezeksiyon yapılmaktadır. Her ne kadar estetik ve sosyal kaygılar nedeniyle yapılan bir ameliyat olsada rutin prosedür VATS sempatektomi ameliyatının genel anestezi altında çift lümenli entübasyon tüpü ile yapılmasıdır.
VATS sempatektomi ameliyatlarında akciğer operasyon sahasından uzaklaştırılmaktadır. Plevral yapışıklık olmadığı sürece bu durum pnömotoraks oluşturularak sağlanır ve tek akciğer ventilasyonu yeterli derecede akciğer sönmesi için gereklidir. Ancak tek akciğer ventilasyonu ile pulmoner kollaps arttıkça kompresyon atelektazisi de artmaktadır. Ayrıca hastalara %100 oksijen verilmesi nitrojeni ortamdan uzaklaştırarak operasyon bölgesindeki gaz absorbsiyonunu arttırır.
Teorik olarak tek akciğer ventilasyonunda bronşial blokör kullanılması kalan akciğer dokusunun atmosferle ilişkide kalmasını sağlar. Ancak pek çok cerrah bronşial blokör yerine diğer yöntemleri kullanır ve operasyon sahasındaki akciğerin ventilasyonunu durdurur. Operasyon bölgesinde oluşan pnömotoraks, aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon ve pozisyon ile ilişkili fizyolojik durumlar iyi tanımlanmıştır. Şant fraksiyonunda artma sağ kalpte iş yükünün artmasına neden olur.
Pulmoner patoloji olmayan genç hastalarda sağ akciğer söndürüldüğünde şant daha çok artar. Ayrıca akciğerlerin şişirilerek yeniden ekspanse olması şantı arttıran bir başka nedendir.
Aşırı el terlemesi nedeniyle yapılan sempatektomi ameliyatları torakoskopinin en sık kullanıldığı yerdir. VATS sempatektomi yapılan hastalar sağlıklı, genç erişkinlerdir. Gerçekte sigara içenlere nazaran sigara içmeyen genç, ventilasyon perfüzyon dengesizliğine daha duyarlıdırlar. Hastalar supin pozisyonda eller gerdin olarak yatar, ayrıca diyaframdaki pozisyona bağlı yer değişikliği de şant fraksiyonunda artışa neden olur.
Bu koşullara dayanarak seçilmiş hastalarda aşırı terleme ameliyatları için seçilmiş hastalarda lokal anestezi ile uyanık torakoskopik ameliyatlar güvenli ve tolere edilebilen ameliyatlardır. Pek çok çalışma cerrahi teknik ve port sayısı ile ilgilidir. Ancak primer palmar hiperhidroziste lokal anestezinin kullanımına ilişkin çalışma yoktur.
Lokal anestezi ile VATS sempatektomi
Ojimba ve Cameron lokal anestezi açısından olmasa da genel anestezi alan hastalarda genel anestezinin etkilerini azaltmak için selektif lobar kollapstan bahsetmişlerdir.
Çalışmada hiperhidrozis ameliyatı spontan solunum ile yapıldı ve yarı-deflate akciğerde mükemmel bir cerrahi görüş alanı sağlandı. Hastalar analjezik ve sedatif desteği almadı, sadece oksijen takviyesi yeterli oldu. Her iki tarafta da ters trendelenburg pozisyonu cerrahi görüşe katkı sağladı. Lokal anestezi altındaki hastalar rahatsızlık hissetmelerine rağmen kooperasyon mükemmeldi. Hiçbir hastaya genel anestezi gerekmedi ve hastalar prosedürü reddetmedi.
Lokal anestezi ile hiperhidroz ameliyatı olan hastalarda koter kullanımı minimalize edildiğinde ağrı problem olmadı. Parmak probu ve ısı ölçümü ile sempatik zincirin kesildiği teyit edildi. Uyanık hastalarda ameliyat cerrah için stresli bir girişim olmasına rağmen çalışmamızda bu husus soruna yol açmadı. Çalışmada genel olarak kabul gören çift port VATS sempatektomi tekniği kullanıldı.
İlk trokar için yapışık olup olmadığı anlaşılıncaya kadar diseksiyon makas ile yapıldı. Pnömotoraks oluşturulmasının ardından ikinci trokar yerleştirildi. Fleksible trokar kullanıldı. 5 mm trokarın daha az ağrıya neden olduğu düşünülerek kamera için 5 mm trokar kullanıldı. Kapalı ameliyatlarda CO2 kullanımı görüş alanını arttırmakta ve prosedürü hızlandırmaktadır. Ancak ciddi komplikasyon nedeniyle biz VATS ameliyatında karbondioksit kullanmadık.
Uyanık hastada VATS sempatektomi
Primer palmar hiperhidrozis hastalarında uyanık sempatektomi yapmak öksürük sırasında durup beklemeyi gerektirir. Bunun dışında ciddi bir komplikasyona yol açmadı. Operasyon sonrasında akciğer ekspansiyonu pozitif basınç ile sağlandı ve akciğerlerin şiştiği torakoskop ile kontrol edildi. Diğer taraftaki işlem bitince toraks içerisine yerleştirilen diren çekildi. Hastalara göğüs tüpü takılmadı. postoperatif dönemde toraks tüpü olmamasının ağrının daha az olmasına ve iyileşmenin hızlandığına inanmaktayız. Dahası postoperatif hastalarda iatrojenik hava kaçağı yahut pnömotoraks katater veya heimlich valf ile kolayca tedavi edilebilmektedir.
Refleks terleme T2-T4 rezeksiyonlarda daha sık görülmektedir. Bu nedenle rezeksiyonu T2-T3 seviyesi ile sınırlandırdık. VATS sempatektomi ameliyatlarında hastaların şikayetleri ve memnuniyet düzeyleri ele alındığında farklı cerrahi ve anestezik teknikler uygulanabilir. Hastalarda fonksiyonel ve estetik sonuçlar ile birlikte yaşam kalitelerinde de artış sağlayan bu uyanık sempatektomi yöntemine bir şans verilmelidir. Palmar hiperhidrozis için genel anestezi altında yapılan sempatektomi ameliyatları iyi tanımlanmış prosedürlerdir ancak genel anesteziye bağlı komplikasyonlar gözardı edilmiştir.
Dahası bazı hastalar minimal invaziv cerrahi sırasında uyumak istemediklerinden biz sempatektomi ameliyatlarını lokal anestesi ile yaptık ve uyanık şekilde VATS sempatektomi ameliyatının yapılabileceğini gösterdik. İnanıyoruz ki; tek aşama, çift port, uyanık lokal anestezi ile bilateral torakal sempatektomi ameliyatları seçilmiş hasta grubunda ayaktan tedavi prosedürü olarak uygulanabilir. Bu yöntem maksimum hasta memnuniyetini sağlarken cerrahi komplikasyonu da düşürmektedir.
Editöryal yorum
Primer palmar hiperhidrozis hastalığında torakoskopik sempatektomi yöntemleri halen tartışmalıdır. Bu makalede yazar tüm bu tartışmalara yeni bir konu eklemiş ve lokal anestezi ile bu işlemin yapılabileceğini öne sürmektedir. Bu çalışmada 15 hastada lokal anestezi ile hiperhidroz ameliyatı yapılmış ve hastalar aynı gün taburcu edilmiştir. Bu grup genel anestezi ile prosedürün uygulandığı 30 kişilik seri ile karşılaştırılmıştır.
Median yaş benzerdir ve her iki grupta da torakotomiye görüş görülmemiştir. 7.16 aylık takipte yaşam kalitesinde iyileşme saptanmış ancak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Maliyet analizinde ise lokal anestezi yöntemi daha avantajlıdır.
Prosedürün lokal anestezi ile yapılmasının genel anestezi ve tek akciğer ventilasyonunun dezavantajından koruduğu belirtilmektedir ancak genel anestezi uygulanan 30 hastada tek akciğer ventilasyonuna bağlı komplikasyonlara değinilmemiştir.
Ortlama operasyon süresi genel anestezi alanlarda uzundur. Şu anki çalışmalarda operasyon süresi transaksiller tek port ve tek akciğer ventilasyonu olan torakal sempatektomi için toplamda 20 dakikanın altındadır. Dolayısı ile bu kadar kısa bir işlemde tek akciğer ventilasyonunun zararı sorgulanmalıdır. Bu ardışık seride hasta seçimi açık değildir. Hastaların ne şekilde seçildiği ve nasıl dışlandığı açıklanmamıştır. Bu potansiyel seçim ön yargısı nedeniyle sonuçların dikkatle yorumlanması gerekmektedir. Ayrıca bu tekniğin başka endikasyonlar için uygulanıp uygulanamayacağı belirlenmelidir.
Yazarlar bu tekniğe dikkat çektikleri ve genç hastalarda lokal anestezi ile torakal sempatektomi yapılabileceğini gösterdikleri için takdire şayandırlar. Ancak bu yöntemin klinik değeri ve faydası daha büyük çaplı karşılaştırmalı araştırmalar ile belirlenecektir.
