Pek çok kanserin değerlendirmesinde kullanılan TNM evrelemesi akciğer kanserinin evrelemesinde de önemli bir yer tutmaktadır.
TNM evrelemesine geçmeden önce çeşitli tanımların bilinmesi faydalı olacaktır. TNM evreleme sisteminde “c” klinik evrelemeyi, “p” patolojik evrelemeyi ve “y” yeniden evrelemeyi ifade etmektedir. “A” ise otopsi evrelemesini işaret eder. Bu tanımların bazı istisnaları bulunmaktadır.
Bunlarda ilginizi çekebilir
Cerrahi öncesi yapılan EBUS ve mediastinoskopi klinik evrelemedir. Ancak EBUS veya mediastinoskopi sonucunda N2 lenf nodu saptanması nedeniyle kemoterapi başlanması patolojik evrelemedir. Patolojik T’nin tesbit edilmesi için en yüksek tümör büyüklüğüne sahip biyopsi dikkate alınır. Patolojik M ise sadece pozitif patoloji varlığında kullanılır. Biyopsisi negatif olan olgular pM0 olarak adlandırılmazlar. Ancak cM0 terimi kullanılabilir.
Klinik olarak pN diyebilmek için patolojik N3 varlığı, sayıya bakılmaksızın tüm lenf nodlarının pozitif olması, patolojik T varlığında mikroskobik pN sonucu veya sentinel lenf nodu biyopsisi gerekir.
Rezeksiyon yapılmadan tüm evrenin patolojik kabul edilmesi için biyopsi ile metastaz saptanması, biyopsi ile N3 saptanması veya biyopsi ile T’nin belirlenmiş olması kaydıyla N’nin pozitif olması gerekir. Bunların dışındaki tüm evrelemeler klinik evrelemedir.
TNM evrelemesinde ek parametreler
TNM evrelemesinde TNM parametrelerine ek olarak başka parametrelerde kullanılmaktadır. Bu parametrelerden birisi “c” yani kesinlik faktörüdür. Standart tanıya bağlı evreleme yapılması C1, spesifik tanısal kanıtın bulunması C2, cerrahi eksplorasyon ile evreleme yapılması C3, cerrahi rezeksiyon ve kesin patolojik evrelemenin yapılması ise C4 olarak sınıflandırılır. Otopsi evrelemesi ise C5’tir.
Rezeksiyon bütünlüğü ise R ile ifade edilir. Rezidü tümörün olmadığı durumlarda R0, rezidü mikroskobik tümör varlığında ise R1 terimi kullanılır. Rezidü makroskobik tümörün olması R2’dir. R0’ın çeşitli istisnai durumları mevcuttur. Eğer yeterli sayıda lenf nodu örneklemesi yapılamadı ise “un”, bronşial sınırda in situ karsinom olması durumunda “is” pozitif plevral lavaj sitolojisi varlığında ise “cy” terimleri ek olarak kullanılır.
Mikrometastazlar ise hemotoksilen eozin boyamada 0.2 mm ile 2 mm arasındaki mitoz odaklarıdır. 0.2 milimetrenin altında mitoz veya invazyon içermeyen hücreler evrelemede dikkate alınmaz ve tümü N0 olarak kabul edilir.
Histolojik tutulum olmadan pozitif morfolojik bulgularla birlikte izole tümör hücrelerinin varlığı ITC olarak adlandırılır. İmmünohistokimyasal yöntemlerle tespit edilen izole tümör hücreleri “i”, DNA aracılığı ile moleküler olarak tespit edilen hücreler “mol” olarak belirtilir.
Sentinel lenf nodu bekçi, nöbetçi lenf nodları olup kanser hücresinin ilk olarak istila edeceği lenf nodlarıdır. İnceleme sentinel lenf nodunda yapılmışsa “sn” eki kullanılabilir.
Bir diğer parametre ise plevra invazyonudur ve “pl” parametresi ile belirtilir. Viseral plevranın tutulumu tabakalarına göre sınıflandırılır. Akciğer kanserinde Pl1 ve pl2 T2a göstergesi iken paryetal plevranın tutulumu pl3 olup T3 göstergesidir.
Lokal tümör yayılımı akciğer kanserinde prognostik belirteçlerden birisidir. “L” lenfatik invazyonu, “V” vasküler invazyonu, “Pn” ise perinöral invazyonu gösterir.
TNM evrelemesinin tarihçesi
Akciğer kanserinde TNM klasifikasyonunun kullanıldığı ilk evreleme sistemi 1970 yılında 2155 hasta üzerinde yapılmıştır. Yıllar geçtikçe hasta sayısındaki artış ile birlikte patolojik gelişimler sayesinde günümüzdeki evreleme sistemi ortaya çıkmıştır. 2016 yılında yayınlanan 8. TNM evrelemesinde 16 ülkeden 94708 hasta verisi kullanılmıştır.
TNM evrelemesi kapsamında “T” tümörün çapını ifade etmektedir. 3 santimetre altındaki tümörler T1, 7 santimetre üzerindeki tümörler ise T3 olarak sınıflandırılır. T4 lokal ileri evre tümörü ifade etmektedir. T evrelemesi yapılırken en uzun çap dikkate alınır. Eğer klinik T evrelemesi yapılıyor ise bilgisayarlı tomografide aksiyel kesit ve parankim penceresi kullanılır. Klinik T evrelemesinde buzlu cam dansitesindeki alanlar ölçümlere dahil edilir. Ancak patolojik T evrelemesinde sadece tümörün solid komponenti dikkate alınır.
T evrelemesine göre tümörün çapı düşük olsa da bazı yapılardaki invazyonlar tümörün T evresini yükseltebilir. Örneğin viseral plevranın elastik tabakasının invazyonu T2’dir. Paryetal ve mediastinal plevra invazyonu, paryetal perikard invazyonu, diyafram göğüs duvarı ve frenik sinir invazyonu T3 olarak sınıflandırılır. Aynı şekilde karinaya 2 santimetreden daha yakın tümörler de T3 olarak sınıflandırılmaktadır.
Kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir, özofagus, vertebra ve karinaya olan invazyon T4 olarak sınıflandırılır. Aynı lob içerisinde ayrı bir lenf nodunun varlığı T3 iken, aynı tarafta farklı bir lobda lenf nodu pozitifliği T4 olarak evrelendirilmektedir.
Elbette T evrelemesinde de istisnai durumlar söz konusudur. Azigos tutulumu ve pankost tümörleri T3 olarak sınıflandırılır. C8 brakial pleksus, sol rekürren laringeal sinirde tümör invazyonu ve mediastinal yağ dokusu tutulumları ise T4 olarak evrelendirilir.
M evrelemesi ise metastaz evrelendirilmesidir. M1 olarak isimlendirilir. M1a intratorasik metastazları ifade ederken, M1b ekstratorasik metastazları ifade etmektedir.
TNM evrelemesi içerisinde N evrelemesi ise akciğer kanseri evrelendirmesinde en çok tartışılan konudur. Temelde N1 peribronşial lenf nodlarını, N2 mediastinal lenf nodlarını, N3 ise uzak lenf nodlarını ifade eder. Ancak lenf nodu haritalarındaki farklılıklar ve sağkalım istatistiklerindeki farklılık nodal evrelemenin sürekli değişmesine neden olmaktadır.
Sağkalım tek N1 varlığında %48 iken, multiple N1 veya tek N2 varlığında %34’lere düşmektedir. Multiple N2 varlığında ise sağkalım %20’lere kadar düşer.
