Trakea cerrahisi gelişmiş merkezlerde başarı ile uygulanan göğüs cerrahisi operasyonları arasında yer alır.
Trakea anatomisi
Trakea C7 krikoid kıkırdak seviyesinden başlar ve C5’te yer alan karinada sonlanır. Erkeklerde yaklaşık 11 cm kadınlarda ise 10 cm uzunluğunda olan trakeanın erişkinde ön-arka çapı 1.8 cm transvers çapı ise 2-2.5 cm civarındadır. Çocuklarda ise ön-arka çap daha fazladır. Amfizemli ve KOAH hastalarında ön – arka çap daha fazla artar.
Trakea ses tellerinden 1.5-2 cm aşağıda başlar ve aşağı doğru inildikçe posteriora doğru uzanır. Yaklaşık 18-22 kıkırdak halkadan oluşan trakeanın kıkırdak halkaları 1-2 mm kalınlıkta ve 3-4 mm yüksekliktedir. Kıkırdak halkalar arasında fibröz bağ dokusu (Ligamentum anulare) bulunur. Ligamentum anulare ve posterior membran trakeanın elastikiyetini sağlar.
Genç hastalarda trakeanın yarıdan fazlası hiperekstansiyon durumunda suprasternal çentik üzerinde yer alır. Antefleksiyonda ise hemen hemen tamamı intramediastinal alana kayar. Yaşlılarda trakea daha az mobilizedir ve baş hareketi ile fazla hareket etmez. Krikoid kıkırdağın altında ve arkus aortanın altında bulunan kısımlar ise fiksedir. Boynun ön kısmında bulunan tiroid istmusu trakeanın ilk 2-3 kıkırdak halkasını örter. Aşağıda sağ tarafta innominate arter, önde sol innominate ven ile komşuluk eder. Sol tarafta sol karotis arterler, subklavian arter, vagus ve frenik sinir bulunur. Arkus aorta hizasında trakeanın ön tarafında arkus, sağ anterolateralde superior vena kava, sol arka tarafta ise özofagus yer alır.
Trakea vaskülarizasyonu ve sinirleri
Trakeanın lenfatik akımı tümör yayılımı için önemlidir. Paratrakeal ve subkarinal lenf nodlarına doğru sentropedal ve ventrodorsal lenfatik akım bulunur. Yanlarda özofagus altta ise ana bronşların arterlerinden beslenmektedir. Üst kısımda inferior tiroid arterden köken alan 2-3 dal servikal trakea bölümünü beslemektedir. Subklavian, üst interkostal, internal torasik, innominate, superior ve inferior bronşiyal arterlerden de dallar alır. Membranöz trakea ve kıkırdaklar arasındaki kısımlar daha vaskülerize yapılardır. Kıkırdaklar ise submukozal pleksustan diffüzyon yoluyla beslenir. Kıkırdak yapısının beslenmesi çok az olduğundan uzun süreli entübasyonda cuff basıncına bağlı olarak nekroz gelişebilir. Akabinde ise trakeal stenoz oluşur.
Trakeanın segmental ve terminal damarsal yapısı nedeniyle trakea cerrahisi sırasında dokuların devaskülarizasyonu önlenmelidir. Membranöz trakea ise posteriorda devaskülarizasyona yol açmadan kolayca özofagustan ayrılabilir. Trakeanın iç lümeni histolojik olarak psödostratifiye kolumnar epitel ile döşelidir. Sinirsel innervasyon ise rekürren laringeal sinir ile sağlanır.
Trakea cerrahisinde genel prensipler
Trakea cerrahisi sıklıkla tümöral oluşumlar nedeniyle uygulanır. Trakeanın benign ve düşük grade’li tümörlerinde trakea rezeksiyonu ve uçuca anastomoz belirgin palyasyon sağlar. Yassı hücreli ve adenoid kistik karsinom hastalarında trakea cerrahisine ek olarak adjuvan radyoterapi gerekebilir. Özellikle tiroid karsinomu gibi düşük grade’li sekonder trakea tümörlerinde hasta seçimi iyi yapıldığı takdirde trakea cerrahisi oldukça etkilidir. Trakea cerrahisinde yaklaşık 6 cm’ye yakın trakea parçası rezeke edilebilir. Bu 2-4 cm’lik tümörlerde yeterli rezeksiyon sağlar.
Trakea cerrahisinde en önemli nokta hasta seçimidir. Opere edilecek hastaların ameliyat sonrasında mekanik ventilasyona ihtiyaç duyması trakea cerrahisinde başarıyı etkiler. Bu nedenle mümkün olduğunda postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacının az olacağı hastalar seçilmelidir. Trakea sonrasında uygulanacak mekanik ventilasyon anastomoz hasarına ve hatta anastomoz ayrışmasına neden olabilir. Sistemik steroid anastomoz sağlığını olumsuz etkileyeceğinden dolayı uzun süreli sistemik steroid alan hastalarda dikkat edilmelidir. Cerrahi planlanan hastalarda preoperatif tetkikler dikkatle irdelenmelidir.
Cerrahinin planlanması
Cerrahinin planlanmasında en önemli basamak bronkoskopidir. Bronkoskopi trakeadaki lezyonun yerini, lümen içi yayılımını ve cerrahi yapılacak alanın boyutlarını belirler. Ayrıca bronkoskopi ile trakea uzunluğu ve güvenli cerrahi sınır mesafesinin hesaplanmasında fayda sağlar. Bronkoskopi sayesinde tümöral oluşumdan örnek alınabilir ve tümörün histopatolojik verifikasyonu sağlanabilir. Gerekli hastalarda cerrahi öncesinde mediastinoskopik evreleme de uygulanabilecek bir diğer seçenektir.
Trakea cerrahisi uygulanacak hastalarda tam bir monitörizasyon sağlanmalıdır. Trakea lümeninde kitle olduğu durumlarda entübasyon zorlu olabilir. Benign darlıklarda darlık çapı 5 mm’den küçükse operasyon öncesi trakeal dilatasyon yapılmalı ve trakea lümeni genişletilmelidir. Operasyon sırasında karbondioksit birikimini ve aritmiyi önlemek için entübasyon tüpü darlık distaline yerleştirilmelidir. Karinayı içeren geniş rezeksiyon ve geniş akciğer manipülasyonu gereken durumlarda kardiyopulmoner bypass gerekebilir.
Cerrahi alana ulaşılmasının ardından steril entübasyon tüpü lezyon distaline yerleştirilmeli ve hava yolu açıklığı bu sayede sağlanmalıdır. Rezeksiyon ve anastomozu takiben distal entübasyon tüpü ileri itilerek ventilasyonun devamlılığı sağlanır. Postoperatif dönemde amaç hastanın bir an önce reanimasyonunu sağlamak ve entübasyondan kurtulmaktır. Her ne kadar entübasyon balon basıncı düşük tutulsa da entübasyon varlığı trakeal anastomuzu olumsuz etkiler. Erken ekstübasyon faydalıdır.
Cerrahi yaklaşım
Üst kısımdaki trakeal lezyonlarda en iyi yol servikal yoldur. Operasyon sırasında boyun hiperekstansiyona getirilmeli ve sterilizasyon (boyama) parsiyel sternotomiye izin verecek şekilde geniş tutulmalıdır. Alt trakeal lezyonlarda ise sağ torakotomi tercih edilir.
Trakeal anastomoz üzerindeki gerilimi azaltmak ve trakeal uçları birbirine yaklaştırmak için trakeal serbestleme gerekir. Serbestleme yapılırken kollateral dolaşım ağı dikkate alınmalıdır. Serbestleme için diseksiyon yapılırken lateral duvarda yer alan trakeal anastomozlar korunmalıdır. Distal ve proksimal uç anastomoza yetecek kadar serbestlenmeli agresif diseksiyondan kaçınılmalıdır.
Pretrakeal fasya diseksiyonu trekea rezeksiyonlarında rutin olarak uygulanır. Boyun fleksiyonu ise yaklaşık 4-4.5 cm’lik bir mesafe sağlar. Operasyon sonrası çene sütürlerinin konulması boyun fleksiyonunun devam etmesini ve anastomoz güvenliğini sağlar. Daha fazla mesafeye ihtiyaç duyulduğu durumlarda proksimal lezyonlar için larenks serbestlemesi yapılabilir. Hiler bölgenin serbestlenmesi ise trakeanın yukarı çekilmesine fayda sağlar. Serbestleme manevraları ile birlikte trakeada 6-7 cm.lik bir kazanç sağlanır.
Trakeal rezeksiyonlarda tercih edilen yöntem uç uca anastomozdur. Lateral anastomozun desteklenmesi için deri, fasya ve kartilaj dokular greft olarak kullanılabilir. Rezeksiyon sağlıklı trakea segmentinden başlamalı ve çevresel diseksiyon bir santimetreden fazla yapılmamalıdır. Anastomozun gergin olmaması trakea ameliyatlarında dikkat edilmesi gereken en önemli noktadır.
Cerrahi teknik
Trakea cerrahisi cilt cilt altı kasların kesilmesi ve platismanın kaldırılması ile başlar. Strep kaslar kesilerek veya ekarte edilerek açıklık sağlanır. Üst trakeal rezeksiyonlarda tiroid istmusu bağlanarak kesilebilir. Trakeal diseksiyon orta hat ile sınırlı kalınarak yapılır. Mümkün olduğunca diseksiyon esnasında rekürren trakeal sinir korunmalıdır. Ancak malign hastalarda tam rezeksiyonun sağlanması için rekürren trakeal sinir feda edilebilir. Rezeke edilecek alanın dışardan belli olmadığı ve lezyonun trakeal lümen içerisinde sınırlı olduğu durumlarda intraoperatif bronkoskopi ile işaretleme oldukça faydalıdır.
Rezeke edilecek trakea segmenti belirlendikten sonra yapılacak ilk işlem distal sınırın transvers kesilerek askı sütülerinin konulmasıdır. Trakeanın ayrılmasını takiben distal entübasyon tüpü yerleştirilerek hava yolu devamlılığı sağlanır. Ardından trakeanın üst kısmı transvers olarak kesilerek rezeksiyon tamamlanır.
Trakeal anastomozda poliglaktin veya polipropilen sütür kullanılır. Kıkırdak dokunun sütürasyonu tek tek yapılmalıdır. Anastomoz için öncelikle posterior membrandan başlanır ve 2-3 mm aralıklarla 3 mm derinlik olacak şekilde sütüre edilir. Posterio sütürler tamamlandıktan sonra anterior kıkırdak kısma “dıştan içe, içten dışa” yöntemiyle sütürler yerleştirilir. Trakea uçlarının yaklaştırılması için boyun fleksiyona getirilir. Distal entübasyon tüpü çıkartılarak proksimal entübasyon tüpü ileriye itilir ve ventilasyon devamlılığı sağlanır. Ardından anteriora yerleştirilen sütürler “düğümler dışarı gelecek şekilde” bağlanır ve anastomoz tamamlanmış olur. Daha önce yerleştirilen askı sütürleri de bağlanarak anastomoz gerginliği azaltılmaya çalışılır. Anastomoz sağlamlığı entübasyon tüpü balonunun 20-30 mmHg basınçla şişirilmesi ile kontrol edilebilir. Anastomoz strep kaslar ve timus dokusu ile desteklenir. Trakea ameliyatları sonrasında hasta ameliyathane içerisinde ekstübe edilir. Anastomoz hattının gerilmesini önlemek için boyun fleksiyonda tutulmalı ve ani hareketlerden kaçınılmalıdır. Çene sütürleri boynu fleksiyonda tutmaya yardımcı olur. Anastomozun gerilmesi ve ayrışması ölümcül komplikasyonlara neden olabilir.
