Trakeobronşiyal yaralanmalar göğüs cerrahisi pratiğinde nadir görülen ancak erken tanı konulmadığı takdirde ölümcül olabilen yaralanmalardandır. Trakeobronşiyal yaralanmaların erken tanısının konulması ile birlikte cerrahinin zamanlaması da önemlidir.
Erişkin hastalarda trakea 10-13 cm uzunluğunda yaklaşık 18-22 adet “C” şeklinde kıkırdak halka içeren boru şeklindeki bir yapıdır. Kıkırdak halkaların arka kısmında posterior membran bulunur. Arka tarafa yerleşmiş olan bu posterior membran ve “C” şeklindeki kıkırdak halkalar öksürme, ıkınma sırasında trakeanın çapının daralmasını sağlar. Böylece hava akımı artar. Trakea posterioda özofagus ile komşuluk göstermektedir. T4-5 seviyesinde trakea iki dala ayrılır. Her bir dal akciğerde ana bronşları oluşturur. Bu ayırım noktası “karina” olarak adlandırılmaktadır. Sağ ana bronş yaklaşık 1.5-2 cm uzunluğunda iken sol ana bronş daha uzundur ve yaklaşık 3.5-4 cm uzunluktadır.
Göğüs kafesindeki sıkışma akciğerlerin laterale doğru hareket etmesine neden olur. Trakea üzerinde oluşan gerilim, anatomik yapıların elastik kuvvetlerini aşarsa bronşlarda kopmalar meydana gelir. Özellikle “crush” tarzı yaralanmalarda çocuk ve genç grupta trakeo bronşiyal yaralanma oluşabilir.
Glottis kapalı iken trakea ve göğüs bölgesinin sıkışması büyük hava yollarında meydana gelen basınç artışı ile birlikte trakeanın membranöz kısmında yırtıklara neden olur. Daha ciddi ve şiddetli kazalarda trakea ve bronşlarda derin yırtıklar ve kopmalar görülebilir.
Özellikle motorlu taşıt kazalarına bağlı olarak çarpmanın etkisi ile oluşan “aselerasyon-deselerasyon” travmalarında karina ve krikoid bileşkede kopmalar görülebilir. Ana bronşta oluşan hasarlarda ise sol ana bronşun nispeten korunmuş olması nedeniyle sağ ana bronş yaralanmaları daha sık görülür. Asılma vakalarında servikal trakea vertebralar arasında sıkışarak trakeal halka veya kıkırdak dokusunda kırılmalar, yırtılma ve kopma izlenebilir.
Semptom ve bulgular
Trakeobronşiyal yaralanmalar da insidans tam olarak bilinememekle birlikte otopsi serilerinde %2.5 – 3.2 arasında olduğu görülmektedir. Künt toraks travmalarında sıklıkla intratorasik trakeada yaralanmalar görülürken, penetran travmalarda daha çok servikal trakea yaralanmaları görülür.
Servikal trakeal hasarlarda ciddi solunum problemleri gelişir. Stridor, şiddetli solunum sıkıntısı ve cilt altı amfizem başlıca bulgulardandır. Hastada hemoptizi ve ses kısıklığı görülebilir.
Torakal bölgede oluşan trakeal hasarlarda mediastinal plevranın yırtılmasına bağlı olarak aynı tarafta akciğer sönmesi (pnömotoraks) gelişebilir. Ventilasyonun bozulması hastada dispneye neden olur. İlerleyen zamanda hastada solunum sıkıntısı artabilir. Eğer mediastinal plevra yırtılmazsa pnömotoraks olmaksızın pnömomediastinum ve cilt altı amfizem gelişebilir.
Trakeobronşiyal yaralanmalar da hastaların %10’unda ilk aşamada tanı konulamayabilir. Parsiyel yaralanması olan hastalarda geç dönemde öksürük, wheezing, tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları izlenebilir. Hatta bu hastalar yanlışlıkla astım ve KOAH tanısı alabilirler. Komplet trakeobronşiyal yaralanmalarda ise enfeksiyon olmaksızın bronşlarda tam obstrüksiyon gelişebilir. Postobstrüktif pnömoni ve bronşektazi görülebilir. Trakeanın tam obstrüksiyonu ise yaşamla bağdaşmaz.
Servikal penetran yaralanmalarda sıklıkla etkilenen organlar trakea, özofagus ve büyük damarlardır. Özofagusun yaralanması durumunda mediastinal amfizem ve cilt altı amfizemi görülebilir.
Tanı ve tedavi
Tanı koymada ilk basamak hastada trakeobronşiyal yaralanmalar olabileceğinden şüphelenmektir. Literatürde %60 hastada ilk aşamada tanı konulamadığı bildirilmiştir. Açık yaralanma, cilt altı amfizem, nefes darlığı, konuşma güçlüğü, hemoptizi trakeobronşiyal yaralanma açısından uyarıcıdır. Geç dönem hastalarda anamnezde travma öyküsü, yara izi, üst kot fraktürlerinin olması trakeobronşiyal yaralanma olabileceğini akla getirmelidir.
Bu durumda yapılacak ilk tetkik akciğer grafisi ve servikal grafilerdir. Hızlı bir şekilde değerlendirilen akciğer grafisinde “düşmüş akciğer” görüntüsü ile ana bronş rüptürü tanısı konabilir. BT trakea ve bronşlar hakkında daha detaylı bilgi verir. Trakeobronşiyal yaralanmaların değerlendirilmesinde altın standart tetkik ise bronkoskopidir.
Pnömomediastinumun varlığı, göğüs tüpü drenajına rağmen dirençli pnömotoraks, büyük miktarda sebat eden hava kaçağı, persistan atelektazi ve cilt altı amfizem varlığında bronkoskopi yapılarak trakeobronşiyal ağaç değerlendirilmelidir. İlk muayenede bronkoskopi ile herhangi bir lezyon saptanamadığı durumlarda şüphe devam ediyorsa bronkoskopiyi tekrarlamak gerekebilir.
Tedavide ilk ve en önemli girişim hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. Bu amaçla en uygun yöntem orotrakeal entübasyondur. Açık kesisi olan hastalarda açık olan trakea uzundan entübasyon yapılabilir. Zorlu entibasyon durumunda mutlaka bronkoskopi eşliğinde entübasyon yapılmalıdır. Entübasyonun zorlanması hastanın kötüleşmesine ve hava yolunun tamamen kapanmasına neden olabilir. Entübe edilemeyen hastalarda trakeostomi açılmasıda diğer bir seçenektir.
Komplike olmayan mekanik ventilasyon uygulaması özofagus ile desteklenmiş küçük posterior trakea laserasyonlarında yeterli olabilir. Eğer orta derece ventilasyon ile cilt altı amfizeminde artma görülmezse ve yırtık uzunluğu 2 cm’den küçük veya ilişkili hava yolu çapının üçte birinden az ise konservatif tedavi denenebilir. Konservatif yaklaşımın uygulanabilmesi için hastada mediastinit, özofagus yaralanması, Mekanik ventilasyon ihtiyacı olmamalı ve toraks tüpü ile tam akciğer ekspansiyonu sağlanmış olmalıdır.
Operasyon
Trakeobronşiyal yaralanmalarda uygulanacak operasyonda primer sütürasyon tercih edilmelidir. Enfekte ve nekroze dokular debride edilmeli ve mümkün olduğunca uçuca anastamoz yapılmalıdır. anastomoz gerilimini önlemek için trakea alt ve üst kısımdan yeterince serbestlenmelidir. Ayrıca çene sütürları da anastomoz gerilimini önlemede yardımcıdır. Trakeal anastamoz için absorbable sütürler tercih edilir. İlk önce membranöz bölge anastomozu yapılır. Posterior membran kontinue sütüre edilebilir ancak trakeal kırkırdaklar tek tek sütüre edilmelidir. Sütür düğümleri trakeada darlık ve striktür oluşturmaması için lümen dışına alınmalıdır. Bu amaçla “dıştan içe içten dışa” yöntemi uygulanmalı ve sütür lümen dışında düğümlenmelidir.
Servikal bölgede oluşan yırtıklarda servikal collar insizyonu seçilecek cerrahi yaklaşımdır. Proksimal mediasten yaralanmaları collar insizyonla ulaşılabileceği gibi parsiyel sternotomi de gerektirebilir. Karina, sağ ve sol ana bronşlarda oluşan yaralanmalarda sağ posterolateral torakotomi uygulanır. Sol hilus ve sol bronşlar için ise sol posterolateral torakotomi tercih edilecek cerrahi girişimdir.
Parsiyel trakeobronşiyal yaralanmalarda 2-6 hafta içerisinde oluşacak granülasyon dokusu nedeniyle trakea striktürü gelişebilir. Hava yolu darlığının distalindeki akciğer dokusunda enfeksiyon veya bronşektazi gelişebilir. Komplet yaralanmalarda kopan parça 1-4 cm’ye kadar retrakte olabilir. 2-7 gün içerisinde lümen içerisinde granülasyon dokusu ve sekresyon birikimi, nedeniyle bronş tıkanır ve distal akciğer dokusu atelektaziye uğrar. Bu durum distal akciğer dokusunu enfeksiyonlardan korur ve mümkünse rekonstrüksiyon uygulanmalıdır. Bir yıldan sonra bronşiyal rüptür nedeniyle rekonstrüksiyon yapılan hastalarda %90’a yakın başarı elde edilmiştir.
