Erken evre akciğer kanserinde VATS ve açık torakotomi çok sık uygulanan göğüs cerrahisi ameliyatlarındandır. Yaşlı hastalarda ise bu tekniklerin seçimi son derece önemlidir. Bu makalede yaşlı hastalarda erken evre akciğer kanseri ameliyatlarının sonuçları VATS ve açık torakotomi açısından karşılaştırılmaktadır.
Evre 1 Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde tedavi yöntemi açık torakotomi veya VATS aracılığı ile lobektomi yapılmasıdır. Neredeyse on yıl önce VATS’ın lobektomideki güvenilirliği kanıtlanmış ve o günden bugüne VATS ve açık torakotomiyi karşılaştıran pek çok çalışma yayınlanmıştır. Yaşlı hastalarda ise erken evre olarak nitelendirilen Evre I ve II küçük hücreli dışı akciğer kanseri hastalarında popülasyon tabanlı veriler kullanılarak postoperatif sonuçlar ve uzun dönem sağ kalımlar incelenmiştir.
Bu çalışmada SEER kayıtları ve Medicare sağlık kayıtları incelenmiştir. 65 yaş üstü doğrulanmış erken evre kanserli hastalardan 2000-2009 yılları arasında lobektomi yapılmış olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Medicare kapsamı dışında olanlar, preop radyoterapi alanlar, tümör boyutu eksik kaydedilenler, santral lokalizasyonlu olanlar ve düşkün hastalar ise çalışma dışı bırakılmıştır.
Hastaların demografik özellikleri SEER kayıtlarından alınmıştır. Kanser özellikleri ve evreleme SEER kayıtlarına göre yapılmış ve evrelemede 7. TNM evreleme sistemi kullanılmıştır. Çalışmaya sadece lobektomi yapılanlar alınmış olup, segmentektomi, wedge rezeksiyon ve pnömonektomi yapılanlar çalışma dışında bırakılmıştır. Lenf nodu sayısı ve postoperatif radyoterapi alıp almadığı kaydedilmiştir. Cerraha ilişkin kayıtlar ise AMA dosyalarından alınmıştır.
Çalışmaya katılma ve dışlama kriterleri
Çalışmaya postoperatif 30 günlük komplikasyonlar dahil edilmiştir. Solunumsal komplikasyonlar, extrapulmoner enfeksiyonlar, kardiyovasküler sistem komplikasyonları, trombo-embolik olaylar ve transfüzyon ihtiyacı SEER kayıtlarından toplanmıştır. 2 haftadan fazla süren hastane takibi “uzun hastanede kalış süresi” olarak tanımlanmıştır. İlk 30 gün içerisinde gerçekleşen mortalite “perioperatif mortalite” olarak tanımlanmış ve medicare kayıtlarından alınmıştır.
Uzun dönem sağkalımda rezeksiyon ile ölüm veya son takip tarihi arasındaki süre hesaplanmıştır. Hayatta olan hastalar için son takip tarihi 15.12.2011 olarak belirlenmiştir. Ölüm nedenleri SEER kayıtlarından ve ölüm bilgi formlarından toplanmıştır.
Hastalara ilişkin bazal karakteristik özellikler t-test, Willcoxin, ki-kare testleri ile değerlendirilmiştir. Karakteristik özellikler arasındaki fark jeneralize lineer mixed model ile saptanmıştır. Cerrahi yöntem tercihi randomize olmadığından dolayı regresyon analizi yapılmış ve cerrahi komplikasyonlar “progressif adjusted model” ile karşılaştırılmıştır. Sağkalım için “cox proportional hazard modeli” kullanılmıştır. Tüm istatistikler SAS uygulaması ile yapılmış ve “p” değeri 0.05 kabul edilmiştir.
Sonuçlar
1185 kişiye VATS yapılmıştır. Çalışmada VATS yapılanların daha yaşlı, daha iyi gelir düzeyine sahip, daha az komorbiditeye sahip erkek hastalar olduğu görülmektedir. VATS yapılan hastalarda daha fazla PET, mediastinoskopi ve EBUS tetkikleri istenmiştir. VATS ile rezeke edilen tümörlerin çoğunluğu T1 N0 olup daha fazla oranda göğüs cerrahları tarafından yapılmıştır. Yaş, cinsiyet ve bölge açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Komplikasyon oranları arasında fark vardır. VATS yapılan hastalarda daha az kardiyovasküler, tromboembolik komplikasyonlar görülmüş, daha az transfüzyon ihtiyacı doğmuş ve daha az ekstrapulmoner enfeksiyon gelişmiştir. VATS yapılan hastalarda görülen uzamış hastanede kalış oranı daha düşüktür. Postoperatif mortalite de VATS yapılan hastalarda daha azdır.
Solunum komplikasyonları ve ilk 30 günlük reoperasyon ve tekrar başvuru sayıları arasında fark yoktur. Overall ölüm VATS’ta daha azdır ancak VATS daha iyi bir sağkalım sağlamamıştır.
Tartışma
VATS lobektomi uzun süredir erken evre akciğer kanserli hastalarda açık ameliyata alternatif olarak kullanılmaktadır. Ancak buna ilişkin verilerin çoğu non-randomize gözlemsel araştırmalardan sağlanmaktadır. VATS sıklıkla yüksek volümlü cerrahi merkezlerde uygulanmaktadır ve başarı şansı cerrahın tecrübesi ile alakalıdır. Bu çalışmada cerrahi karakteristikler düzeltildiği halde VATS’ın posteroperatif sonuçlar üzerinde açık torakotomiye üstün olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Akciğer cerrahisinde VATS lobektomi oranları STS veritabanında %49, NCD veritabanında %26’dır. Çok merkezli elde edilen kayıtların analizi göstermiştir ki; VATS daha kısa göğüs tüpü süresi ve daha az hastanede kalış süresi ile ilişkilidir. Ayrıca VATS hastane masraflarında da azalma sağlar. Bu nedenle pek çok guideline VATS’ı önermektedir.
VATS için tartışılan önemli bir konu ise uygun anatomik rezeksiyonun yanında komplet lenfadenektomi yapılmasıdır. Yeterli sayıda lenf nodu alınması hastanın doğru evrelendirilmesini ve adjuvan kemoterapi almasını sağlar. Danimarka akciğer kanseri kayıtlarından yapılan bir araştırmada VATS açık torakotomi ile karşılaştırıldığında N0’dan N1 ve N2’ye upstage ile ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte erken evre küçük hücre dışı kanserlerde sağkalım açısından fark yoktur.
Akciğer kanserinde VATS ve açık torakotomi karşılaştırıldığında; VATS’taki lenf nodu istasyon sayısı açık torakotomiye benzerdir. Dolayısıyla nodal upstaging’in cerrahi teknikten bağımsız olduğu düşünülmektedir. Biz nodal upstaging ile ilgili verilere ulaşamadık ancak VATS ile açık torakotomi karşılaştırıldığında cerrahi teknikten bağımsız olarak eşdeğer sağkalım sonuçları elde ettik.
Daha fazla cerrahi tecrübe 30 günlük mortalitede azalma, postoperatif morbiditede iyileşme ve daha iyi sağkalım ile ilişkilidir. Lien ve arkadaşları yaptıkları araştırmalarda rezeke edilen volümler ile hastanede ölümler arasında ters ilişki saptamışlardır. Göğüs cerrrahları preop ve intraop evrelemeyi daha iyi yapmaktadırlar. Göğüs cerrahları tarafından opere edilen akciğer kanserli hastalarda sağkalımlar daha iyi bulunmuştur. Daha yüksek hasta volümüne sahip merkezlerde daha iyi sonuçlar gözlenmiştir.
VATS yaşlı hastalarda azalmış 30 günlük mortalite ile ilişkilidir. Overall sağkalımda VATS avantajlı olsa da uzun dönem sağkalım üzerine etkisi görülmemiştir.
Değerlendirme
SEER ve medicare kayıtları multiple coğrafi merkezden sağlandığı için çalışma homojen veriler içermektedir. Ancak çalışma 65 yaş üstü medicare B ve HMO kapsamına giren vakalarda yapılmıştır. Dolayısı ile daha genç hastalara ilişkin varsayımda bulunamaz. Çalışmada SEER ve medicare kayıtlarından kaynaklı kodlama hataları bulunabilir. Ayrıca kayıtlar VATS ile başlayıp açık cerrahiye dönen vakalar hakkında bilgi içermemektedir.
Gözlemsel araştırmalar randomizasyon olmadığından dolayı bias’a açıktır ve kesin kayıt sağlayamazlar. Çalışmamızda “propensity score” metodu uygulanmıştır. Buna rağmen sonuçlar potansiyel olarak bias içerebilir.
Tüm bu kısıtlamalara rağmen bu çalışma VATS’ın etkinliğine ilişkin önemli kanıtlar ortaya koymaktadır. Özetle VATS lobektomi yaşlı evre 1 ve 2 akciğer kanserli hastalarda cerraha özel durumlar düzeltildikten sonra da avantajlı sonuçlar sağlamaktadır.
